Фармакогенетика клопидогрела

Оригинальный клопидогрел: Плавикс Генерики: Агрегаль, Детромб, Зилт, Клопидогрел, Листаб 75, Лопирел, Плагрил, Трокен, Этитромб Регламентированные дозы Клопидогрела:

• «Стабильные» пациенты: 75 мг 1 раз в сутки
• «Не стабильные» пациенты: 300 мг 1 раз в сутки однократно, далее 75 мг 1 раз в сутки

Проблемы при применении Клопидогрела:

Ассоциации между выявляемыми аллельными вариантами (полиморфизмами) генов с изменениями фармакологического ответа: У пациентов, являющихся носителями аллельных вариантов CYP2C19*2 и CYP2C19*3, отмечается слабый антиагрегантный эффект Клопидогрела в связи с нарушением образования его активного метаболита в печени, что обусловливает генетически детерминированную резистентность к данному препарату. Клинические последствия данного феномена состоят в том, что у носителей аллельных вариантов CYP2C19*2 и CYP2C19*3, получающих Клопидогрел, выше риск сердечно-сосудистых событий, по сравнению с пациентами, не несущими данных аллельных вариантов [Gladding P 2008].

Показания для фармакогенетического тестирования по CYP2C19 для прогнозирования резистентности к Клопидогрелу:

• Фармакогенетическое тестирование по CYP2C19 нецелесообразно для всех пациентов, получающих Клопидогрел (AHA 2011: класс III, уровень доказательности С).
• Ситуации, при которых желательно проводить фармакогенетическое тестирование по CYP2C19 (АНА 2011: класс IIb, уровень доказательности С. ESC 2011: класс IIb, уровень B):
• вмешательства на незащищенном стволе ЛКА (AHA 2011),
• бифуркационный стеноз ствола ЛКА (AHA 2011),
• стеноз единственной проходимой коронарной артерии (AHA 2011),
• повторные ЧКВ (AHA 2011),
• тромбоз стента в анамнезе (CPIC 2011),
• клинические факторы высокого риска (ОКС, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) (CPIC 2011).

Рекомендации Европейского научного фонда (ESF), Рекомендации ESH (2011) по ведению ОКС без подъема ST , Рекомендации Консорциума по фармакогенетике (CPIC, США), Рекомендации AHA (American Heart Association, 2011).

Тактика ведения пациентов при выявлении полиморфизмов генов CYP2C19

• При выявлении носительства аллельных вариантов CYP2C19*2 или CYP2C19*3 могут быть выбраны альтернативные антиагреганты: Тикагрелор (Брилинта)или Прасугрел (Эффиент) (класс IIb, уровень доказательности С)
• Увеличение дозы Клопидогрела до 150-300 мг /сутки (поддерживающая)
• Тиклопидин
• «Тройная» антиагрегантная терапия (АСК + Клопидогрел + Цилостазол)
• Добавление к Клопидогрелу омега3-полиненасыщенных кислот (Омакор) в дозе 1000 мг/сутки
• Тиклопидин + Гинкго (ТИА, ИИ)

*Информация подготовлена по материалам  д.м.н. профессора Сычева Д.А.